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消化内科
肉毒素注射与探条扩张治疗贲门失弛缓症
时间:2014年10月24日 来源:湖北省中山医院

食管——贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管、其病因和发病机制尚未完全阐明,有学者认为下食管括约肌(LES)不能松弛的机制是肠肌丛内抑制性神经元的选择性丧失,导致乙.酰胆碱引起肌缩神经的无对抗性兴奋. LES持续性收缩,引起咽下困难、食物反流和胸骨后疼痛等症状,其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。本病为一种少见病,可发生于任何年龄,但最常见于20~39岁的年龄组。儿童很少发病,男女发病大致相等。

【诊断】

咽下困难、食物反流和胸骨后疼痛为本病的典型临床表现。若再经食管吞钡X线检查,发现具有本病的典型征x征象局部粘膜破坏和紊乱;狭窄处呈中度扩张,就可作出诊断。

【治疗】

既往的口服药物疗法和针灸疗法仅对某些病例有效;扩张疗法使患者经历难以忍受的撕裂样疼痛且有可能出现出血、穿孔等并发症,LES切除术的创伤较大,且有可能并发吻合口狭窄. 内镜下注射A型肉毒素注射为AC的治疗开辟了一条新途径.

1、肉毒毒素的作用机制

肉毒毒素(botulinum toxin, BT)是肉毒梭状杆菌产生的外毒素,它是神经毒素、血凝素和(或)非血凝素蛋白的复合体,前者是BT生物活性的基础,后者能维持BT的形态和空间结构,使BT保持稳定的毒力. BT能与神经肌肉接头处突触前胆碱能神经末梢快速而强烈的结合,阻断神经冲动的传导而使骨骼肌麻痹;该毒素然后内在化(internalized),作为选择性裂开突触蛋白质SNAP-25的锌依赖性蛋白酶而抑制乙酰胆碱的释出,加强阻断神经冲动传导的作用. 除了强烈阻滞骨骼肌神经外,BT还抑制平滑肌的活动度,抑制胃肠道平滑肌的收缩[1]. 以其抗原的不同,BT被分为A,B,C,D,E,F,G七个型,其中对A型肉毒毒素(BTXA)的研究和应用较多.

2、BTXA的临床应用

1989年BTXA被美国FDA正式批准用于临床[6],我国于1993年批准生产. Jankovic et al?[6 ]于1991年总结了BTXA的作用机制及其在医学领域中的应用,当时主要用于眼科等肌肉痉挛性疾病的治疗,如斜视(strabisimus)、肌力障碍(dystonias)、眼睑痉挛(blepharospasm)、痉挛性斜颈(spasmodic torticollis)、口下颌肌障碍(oromandibular dystonia)、咽肌障碍(laryngeal dystonia)、震颤(tremors)、半面痉挛(hemifacial spasm)、职业性痛性痉挛(occupational cramps)等. 1992年,Pasricha ?et al?[7]?证明内镜下注射BTXA可降低小猪LES的压力. 1993年Pasricha ?et al?[8]?把BTXA用于治疗AC患者,取得了较好的效果.

2.1 BTXA治疗AC的方法 一般经前视内镜用硬化剂注射针在贲门上进行,注射点选在齿状线上?0.5cm?水平,尽可能与粘膜表面垂直刺入约?0.4cm?~?0.5cm?,于12,3,6,和9点钟位分4点注射,每点注药?20U?(0.5mL~1mL)?[9]. 如内镜能通过贲门,Goldstein ?et al?[10]?推荐用反转法行贲门下注射,认为这种途径更迅速和准确. 国内刘庆森?et al?[11]?于注射前用内镜超声探头探测下食管壁各层的厚度,以调节注射器针的长度,注射后再行内镜超声探头检查,以低回声的固有肌层较注射前增厚为注射成功,取得了满意的效果,并认为能否将药物充分地注射到LES固有肌层可能是疗效能否长期维持的原因之一.

2.2 BTXA治疗AC的效果 内镜下注射BTXA治疗AC是一种安全、简便、可靠的方法,具有很好的近期疗效,BTXA治疗AC尚未见到明显毒副作用或并发症的报告。

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