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神经内科
阿托伐他汀对大脑中动脉支架置人术
时间:2014年10月29日 来源:

大脑中动脉(MCA)狭窄引起的缺血性卒中,每年的发生率为8%~10%,MCA严重狭窄的患者临床预后较差。随着血管内治疗技术的改善,血管内支架成形术已成为治疗颅内外动脉狭窄的主要方法之一。目前支架置入技术的安全性和有效性已显著提高,能够明确改善狭窄相关的症状以及预后,并能预防缺血性事件的发生,但仍存在血栓形成、脑出血、再狭窄以及过度灌注等问题。我们对2007年12月一2009年12月,湖北省中山医院行大脑中动脉血管内支架成形术治疗的24例患者,进行了随访,探讨在大脑中动脉支架置入术的患者中阿托伐他汀对不良事件及血脂和C一反应蛋白的影响。

1对象与方法

1.1对象

本组24例患者,男16例,女8例;年龄为40~79岁,平均(52±12)岁。均经全脑血管造影(DSA)证实为症状性大脑中动脉狭窄,狭窄率t>70%⋯。24例患者中短暂性脑缺血发作14例,脑梗死lO例。两组

患者血管狭窄率均为70%~99%,两组患者入选的标准参照文献[2]。其年龄、性别、既往史比较均无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者均经我院内科治疗(经硫酸氢氯吡格雷75mg+拜阿司匹林100mg,1次/d),治疗3个月效果不佳(即缺血事件发生)。选择本组病例的24条责任血管,血管狭窄长度<15 mm,均行MCA支架成形术。置入24枚裸支架(16枚为Apollo,上海微创产品;8枚为Symbiot,美国Bostom)。

表1大脑中动脉狭窄患者基本资料比较

 

1.2方法

24例患者随机分为治疗组和对照组,两组各12例。治疗组和对照组术前均口服硫酸氢氯吡格雷75 mg+拜阿司匹林100mg/次,1影d,连服3 d;术后治疗组口服用阿托伐他汀40 mg+硫酸氢氯吡格雷75 nlg+拜阿司匹林100mg,1次/d;对照组:氯吡格雷75嘴+拜阿司匹林100mg,1杉d。术后用药,维持3个月,然后减量为阿司匹林100mg;或氯吡格雷75 nlg,维持至今[阿托伐他汀(商品名立普妥,辉瑞制药有限公司);硫酸氢氯吡格雷(杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司);拜阿司匹林(拜耳医药保健有限公司)]。术后严格控制血压、血糖。术后1、3、6、12个月以经颅多普勒(TCD)检查24例、DSA检查16例、核磁共振成缈扩散成像(nuclear magnetic resonance imaging/diffusion

weighted imaging,MRI/DWI)检查24例,并均行C一反应蛋白(CRP)、血脂的检测以及神经专科随访,观察两组各阶段新发的不良事件[短暂性脑缺血发作(TIA)、脑梗死、再狭窄、再次介入治疗]的发生情况。

1.3统计学分析

采用SPSS 11.5统计软件包进行统计分析,组内采用单项方差分析检验,组间采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1血脂及CRP的比较

由表2可见:①术前两组的4项指标均接近,差异无统计学意义。治疗组术后各阶段的4项指标均低于对照组,除LDL—C术后1个月时差异无统计学意义外(t=1.88,P>0.05),余均有统计学意义,P<0.05或0.01;同组各时点与术前比较,差异有统计学意义(F>10.0),同期两组比较均有统计学意义(P<0.05)。②治疗组LDL—C、TC、TG术后各阶段均低于术前(P<0.05或P<0.01);CRP则在术后1个月升高,之后逐渐下降,12个月时已低于术前水平。对照组CRP大幅上升,6个月达高峰,12个月时虽有下降但仍高于术前。

2.2 两组脑血管不良事件发生率的比较

两组脑血管不良事件的发生率,术后各阶段对照组均较治疗组高,12个月总的脑血管不良事件发生率,治疗组较对照组明显下降(P=0.00017)。见表3。

 

 

 

3讨论

他汀类药物通过竞争性抑制胆固醇合成途径中的限速酶.3一羟一3一甲基辅酶A还原酶,减少胆固醇的合成。通过对蛋白类异戊二烯化的抑制干预,发挥了多效性非脂质依赖性功能,具有半衰期长、作用时间长等优点。

不良事件与动脉粥样硬化有关,如斑块不稳定、脂质过氧化、中膜平滑肌的迁移增殖等。本组研究旨在通过给予他汀类降脂药——阿托

伐他汀观察血脂及血清CRP的变化,评估阿托伐他汀对支架置入后脑血管不良事件的影响。我们对病例随访1年后发现,治疗组服用阿托

伐他汀后血脂及CRP水平较对照组明显下降,不良事件的发生率也明显降低。而CRP作为临床反映全身炎性反应的一个客观且敏感的指标∞J,在组织损伤、感染等情况下,血清CRP浓度可显著增高HJ。支架作为异物、刺激物M J,在置入支架后CRP水平,两组均升高,说明置入支架后出现全身的炎性反应,进而分泌出大量的细胞因子(如白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子等),导致血栓的形成。随之大量的白细胞将在血管损伤部位聚集后,分泌出细胞因子并介导炎性反应,导致平滑肌细胞大量向损伤部位迁移,发生增殖反应。由于新生内膜的大量增生,导致血管壁的重构,引起支架内再狭窄,进

而导致脑血管不良事件的发生。早期应用他汀类药物,可降低心脑血管事件的发生率和急性期的病死率【6]。卒中或TIA的老年患者接受阿托伐他汀治疗,能显著降低缺血事件的发生¨J。2006年公布的SPARCL研究首次在脑血管病二级预防中证明了阿托伐他汀80mg/d,能将LDL—C降至1.90 mmol/L(正常值2.07—3.31 mmol/L),能使近期内发生过卒中或TIA、胆固醇水平轻度升高且无冠心病史的患者,再发卒中风险降低16%IS]。他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家组建议:有缺血性卒中/短暂性脑缺血的患者应及早检查血脂,对LDL-C>2.6 mmol/L者。建议给予他汀类药物治疗,将LDL.C降至2.6 mmol/L以下,并定期检测其血脂

水平一J。LDL—C降低10%,颈动脉内膜一中层厚度,每年可降低0.73%¨⋯。我们给患者使用阿托伐他汀治疗后,血清CRP的水平明显被抑制,说明阿托伐他汀有显著的抗炎、稳定和抑制动脉斑块形成的作用。因为血清中CRP水平与动脉粥样硬化的严重性相关[11|。Wang等¨引发现,高水平的CRP可能会使颈内动脉壁增厚的危险性增加,并且CRP水平越高,动脉壁增厚的趋势越明显。我们观察术前两组血脂及CRP差异无统计学意义,术后除LDL—C1个月时治疗组与对

照组差异无统计学意义外。治疗组术后其他各阶段的LDL·C、TG、TC、CRP均低于对照组,差异均有统计学意义;治疗组的LDL—C、TC、TG,术后各阶段均低于术前,CRP则在术后1个月升高,之后逐渐下降,至术后12个月时已低于术前水平;对照组CRP大幅上升,6个月达高峰,12个月时虽有下降但仍高于术前。总的脑血管不良事件的发生率,治疗组低于对照组,差异有统计学意义。同时所有接受阿托伐他汀治疗的患者均未出现严重的不良反应,如严重的肝功能异常、肌溶解等,说明40 ms/d的阿托伐他汀是安全的。

因此,我们可以将阿托伐他汀作为支架置人术后的常规治疗,联合抗血小板聚集的治疗可以很好地预防支架置人后脑血管不良事件的发生。

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